^{Mª Ángeles Martín Linares. Doctora en Veterinaria. Cuerpo Superior Facultativo de IISS, de la Junta de Andalucía. Distrito sanitario Almería.
Correspondencia: Mª Ángeles Martín Linares (1). Dirección postal: C/Carretera de Ronda 11 7ºB 04004 Almería - mariaa.martin.linares@juntadeandalucia.es}

RESUMEN

El coste de los errores humanos en la industria alimentaria puede ser muy alto. La mayoría de estas situaciones terminan con una retirada por una alerta de los productos involucrados, dado que estos errores suelen poner en peligro la seguridad de los alimentos. Agregar leche a un producto sin lactosa o agregar almendras no declaradas puede poner en riesgo la vida de consumidores sensibles. Poner en riesgo la salud del consumidor con alimentos contaminados (o potencialmente contaminados) puede ser desastroso. La mayoría de las veces, el error humano es el principal agente causal de la situación. Cuando se investigan adecuadamente, las empresas afectadas muy a menudo descubren las causas raíces asociadas con una amplia gama de factores humanos, como la carga de trabajo y la supervisión inadecuada, el diseño de la tarea, los procedimientos inadecuados o la falta de competencia debido a una formación ineficaz.

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años se han considerado los errores humanos como la causa de un accidente o problema. El error humano, bajo cualquier etiqueta (procedimiento no seguido, falta de atención o simplemente un error), es frecuentemente la principal conclusión a la que se llega en la mayoría de las investigaciones de no conformidades. Podemos decir que las empresas abusan del error humano como una explicación simplista a sistemas de calidad defectuosos. Además, muy a menudo como solución o acción correctiva a este “error humano”, se establece algún tipo de actividad de entrenamiento o formación (más frecuentemente re-formación). Para explicarlo o justificarlo incluso utilizamos una expresión del latín: “errare humanum est” (“errar es humano”), ya que se considera que equivocarse es algo intrínseco a la naturaleza humana.

Pero los errores humanos no pueden eliminarse, ni tan siquiera reducirlos significativamente simplemente instando a los trabajadores a que tengan más cuidado; este enfoque tan simplista no funciona porque no estamos abordando ninguna de las causas raíz que lo provocaron. El error humano es más un síntoma que una causa.

DESARROLLO

Los “factores humanos” se definen como las capacidades físicas y psicológicas de la persona, la formación y la experiencia, así como las condiciones en que ésta debe operar para alcanzar el propósito al que está destinado (Amendola, 2002). Incluyen cualquier factor que influye en el comportamiento laboral y que pueden afectar negativamente a los resultados del proceso en el que está involucrado y aborda las interacciones en el entorno de trabajo entre personas, la instalación y su sistema de gestión. Los errores humanos son pues los síntomas de factores humanos asociados a causas raíz que debemos descubrir antes a resolverlos. Debemos comprender la complejidad del comportamiento humano y analizar las causas de los problemas en el desempeño (falta de habilidad, falta de motivación, sistema de trabajo ineficaz, etc.), antes de proponer la solución adecuada.

Una vez que todos estamos de acuerdo con que es imposible eliminar todos los errores humanos (para hacer eso, primero tendríamos que eliminar a todos los humanos), nuestros esfuerzos deben abordar dos áreas:

• Reducir la probabilidad de error humano desde el inicio.

• Cuando ocurra el error inevitable, implementar barreras para detectar esos errores humanos y/o minimizar su impacto en la calidad de nuestros procesos.

Usando conceptos de acciones correctivas y preventivas (CAPA), estos esfuerzos de mitigación constan de dos partes:

1. El componente preventivo incluye factores humanos importantes como una mejor supervisión, mejores procedimientos e instrucciones de trabajo, y programas de formación más efectivos. Haga que sus procesos y sus documentos estén lo más a prueba de errores que pueda. No dude en abusar de las funciones a prueba de errores, también conocidas por el término japonés de poka-yoke.

2. Para la parte reactiva, debe mejorar sus investigaciones. No acepte el error humano como la causa principal. Piense dos veces antes de utilizar el “volver a formar” como acción correctiva.

Para ello es necesario identificar:

• La (s) causa(s) raíz (es).
• Factores activos.
• Factores latentes.
• Barreras de control ausentes o insuficientes.

Los fallos activos tienen una consecuencia inmediata y los cometen generalmente los trabajadores que están en la primera línea de trabajo, como el personal de una sala de control, los técnicos de laboratorio o los operadores de un equipo. Son situaciones para las que no hay margen de error, y tienen un impacto inmediato sobre la calidad y la seguridad.

Los fallos latentes son realizados por personas cuyas tareas no se limitan al tiempo y al espacio (diseñadores, gestores de decisiones y gerentes). Son típicamente fallos en los sistemas de gestión (diseño, implementación o supervisión). Ejemplos de factores humanos detrás de fallos latentes son:

• Mal diseño de la planta y/o el equipo.

• Procedimientos e instrucciones de trabajo inadecuados.

• Formación ineficaz.

• Supervisión inadecuada.

• Personal y recursos inadecuados.

• Comunicaciones ineficaces.

• Incertidumbre en las funciones, responsabilidades y autoridades.

En nuestro entorno regulado, la mayoría de los fallos activos vienen pre-condicionados por fallos latentes, por lo que necesitamos un buen seguimiento y análisis de tendencias de los sistemas para poder descubrir lo que en muchos casos es una relación de causa y efecto.

Las empresas suelen actuar como si los trabajadores cometieran errores simplemente porque olvidan las instrucciones. Creen que el reciclaje ayudará a los trabajadores a evitar esto en el futuro. Esta falta de comprensión del error humano es una de las causas fundamentales de nuestra falta de eficacia al intentar corregir los defectos causados por los humanos.Para tener éxito en el control y la reducción de errores, debemos considerar la influencia que tienen los siguientes factores en el comportamiento y el desempeño:

1. Diseño de instalaciones y equipos.

2. Contenido y formato de la información (procedimientos, instrucciones de trabajo y ayudas laborales).

3. Capacitación.

4. Método de trabajo: controles de supervisión y gestión (incluidos los recursos adecuados y funciones y responsabilidades claras).

5. Proceso de comunicaciones.

Hay tres áreas en las que debemos concentrar nuestro esfuerzo para reducir de manera efectiva y dramática el impacto del llamado error humano en los resultados de las industrias alimentarias:

A. Mejores documentos centrados en el usuario (instrucciones de trabajo, especificaciones y procedimientos) con instrucciones claras y completas.

B. Mejor formación para garantizar que los trabajadores comprendan por qué están haciendo lo que están haciendo, por qué siempre deben seguir las instrucciones y qué sucede cuando no se siguen las instrucciones.

C. Mejor supervisión para garantizar que los trabajadores siempre sigan los procedimientos y las instrucciones de trabajo mientras realizan cualquier función.

En resumen, los pasos para reducir los errores humanos incluyen:

• Cambiar la cultura de calidad, comenzando desde la parte superior de la organización. Algunos de los cambios requeridos son:

- Promoción de la calidad de los procesos sobre el rendimiento de los procesos.

- Promover y exigir responsabilidad personal en todos los niveles.

- Usar herramientas de gestión de riesgos para evitar no conformidades, no para justificar la aceptabilidad del uso de productos no conformes.

• Abordar las condiciones y reducir los factores estresantes que aumentan la frecuencia de errores.

• Diseñar instalaciones y equipos para evitar que ocurran fallos o para aumentar la posibilidad de detectarlos y corregirlos.

• Eliminar la complejidad y diseñar el trabajo para evitar la necesidad de tareas que involucran decisiones, diagnósticos o cálculos muy complejos.

• Asegurar una supervisión adecuada, especialmente para el personal sin experiencia o para tareas en las que se necesita una verificación independiente.

• Asegurarse que las ayudas para el trabajo, como los procedimientos y las instrucciones, sean claras, concisas, disponibles, actualizadas y aceptadas por los usuarios.

• Considerar la posibilidad del error humano al realizar evaluaciones de riesgo.

• Pensar en las diferentes causas de errores humanos durante la investigación de sucesos con el fin de introducir medidas para reducir el riesgo de que se repita.

• Vigilancia para asegurar que las medidas tomadas para reducir el error sean efectivas.

• Mejorar los controles de proceso (barreras) y poka-yokes.

• Eliminar fallos latentes.

• Hacer que las personas sean responsables dentro de un entorno positivo y libre de culpas por los errores y equivocaciones.

• Comprender el cómo y el por qué de los errores humanos.

Además, los responsables/gerentes pueden:

• Tomar medidas para aumentar las posibilidades de que se detecten infracciones mediante el seguimiento de rutina, auditorías posibilidades de que se detecten infracciones mediante el seguimiento de rutina, auditorías internas, etc.

• Hacer que las instrucciones y procedimientos sean relevantes y prácticos, y eliminar reglas o instrucciones innecesarias.

• Capacite explicando las razones detrás de ciertas reglas o procedimientos y su relevancia.

• Proporcionar más capacitación y un mejor control (por ejemplo, presencia de supervisión) para situaciones anormales y de emergencia para minimizar las infracciones excepcionales.

La falta de atención y la falta de memoria juegan un papel importante en todas las categorías de errores humanos. En las industrias alimentarias, estos factores deberían ser insignificantes porque se supone que los trabajadores no deben depender de la memoria para un desempeño correcto del trabajo. Los registros del Sistema de Autocontrol existen para un propósito.

Si desea mejorar los procesos que realizan los humanos en todos los niveles, debe recordar lo que escribió Reason (1990) acerca de la falibilidad como parte de la condición humana:

• No podemos cambiar la condición humana.

• Podemos cambiar las condiciones en las que trabajan las personas.

• Los seres humanos siempre cometerán errores.

• Nombrar, culpar y avergonzar no tiene valor reparador.

CONCLUSIONES

Reducir el error humano implica mucho más que tomar medidas disciplinarias contra un individuo o volver a formar a los empleados. Existe una variedad de medidas que brindan controles más efectivos, incluido el diseño del trabajo y el equipo, los procedimientos y la capacitación. Prestar atención a las actitudes y motivaciones individuales, las características de diseño del trabajo y la organización del lugar de trabajo ayudará a reducir los errores.

Por último, pero no menos importante, debemos establecer un orden para el control de errores desde las mejores opciones ideales hasta las barreras menos efectivas:

• A prueba de errores: haga que el error sea imposible (el formulario en el ordenador no se puede guardar si se pierde alguna información, el microondas no puede funcionar si la puerta está abierta, el tanque de producción se desbloqueará y abrirá solo si los contenedores de ingredientes escaneados coinciden con la lista de materiales del sistema por el lote).

• Prevención de errores: señales y alarmas.

• Minimizar el impacto del error (por ejemplo, inspección y análisis, o doble verificación de la adición de componentes a un equipo de mezcla).

• Reducir la dependencia de la memoria. Leer, ejecutar y documentar es la mejor receta para minimizar la mayor parte de los errores humanos ocasionados por lapsus de
memoria.

Una recomendación final: si solo va a realizar un cambio para reducir la prevalencia de errores humanos, haga lo siguiente: mejore la supervisión.

^{REFERENCIAS
Amendola, L. J. 2002. “Modelo de confiabilidad humana en la gestión de activos. Asociación Española de mantenimiento”. Universidad Politécnica de Valencia, España. Martín María A. y Rodríguez-Pérez José. 2019. CAPA: Acciones Correcti- vas y Preventivas en las Industrias Alimentarias. Madrid: Editorial Díaz de Santos. Segunda edición in press.}